Истинная и микробная. Экзему надо различать!

Определившись с механизмом развития клинических форм экземы и её этиопатогенезом, мы имеем все основания обсуждать различия в подходах к лечению. Они прослеживается в этиологическом и патогенетическом компонентах терапии, поскольку детерминированы разными первопричинами. 

Мы обсуждали, что первопричиной истинной экземы является наследственная предрасположенность в виде положительной ассоциации антигенов системы гистосовместимости. По сути, это аутоиммунное заболевание, при котором аллергены выполняют роль триггерного фактора, запускающего весь каскад мембранных событий, проявляющийся в итоге симметричными высыпаниями пузырьков на коже конечностей.

Но, есть и другая разновидность экземы, при которой наследственная роль не прослеживается. При этом, её патогенетический механизм развития не отличается от такового при истинной, но являясь следствием неравномерной сенсибилизации кожи микрофлорой, проявляется ассиметричными высыпаниями, преимущественно гнойничков. Это микробная экзема.

Разумеется, что эти две главные разновидности экземы надо различать. Особенно при назначении лечения. Если с микробной экземой всё более-менее понятно, и в качестве этиологического компонента лечения напрашивается антибактериальная терапия, то этиотропное лечение истинной экземы возможно только через редактирование генома, при котором может быть проведено включение, удаление или перемещение фрагментов ДНК с использованием молекулярных ножниц – это задача дерматологии будущего.

Тем не менее, патогенетический компонент лечения требует нашего внимания уже сегодня. В качестве демонстрации представлю один случай.

 
На снимке довольно типичная клиническая картина микробной экземы. На фоне острой эритемы, с четкими границами и крупнофестончатыми краями, окаймленной воротничком отслаивающегося эпидермиса, отмечается обилие зудящих пузырьков, мелких и с плотной покрышкой, величиной с булавочную головку, большинство из которых наполнено гнойным содержимым. 

Очаги полностью или частично покрыты пластинчатыми корками, желтоватого и зеленовато-желтого цвета. Участки, свободные от корок, как и поверхности очагов после удаления корок, мокнущие, розового цвета, покрыты экзематозными колодцами, отделяющими серозный экссудат в виде капель. Вблизи очагов обнаруживаются отдельные мелкие фликтены и фолликулиты. Типична, как локализация – голени, так и асимметрия процесса. Это классический характер высыпаний при микробной экземе.

Следует отметить, что развитию подобных высыпаний, с усиливающимся зудом при расчесывании, способствуют начальные изменения поясничного отдела позвоночника. Даже микроскопическое сдавление нервов в этой зоне влияет на иннервацию и кровообращение в коже голеней и стоп, снижает устойчивость кожи к микрофлоре, особенно при травмах, что в конечном счете приводит к нарушениям работы неспецифических факторов защиты и снижению функциональной активности нейтрофилов (процент фагоцитоза, фагоцитарное число, абсолютный фагоцитарный показатель). Накопление патогенной флоры до микробного числа приводит к сенсибилизации и развитию всей полноты клинической картины микробной экземы.

Стало быть, для исключения фактора, предрасполагающего к развитию микробной экземы, целесообразно сделать компьютерную томографию поясничного отдела позвоночника. Если высыпания наблюдаются на коже кистей, то разумеется – шейного. В заключении КТ часто обнаруживаются начальные дистрофические изменения, протрузии или подобные проявления. Так или иначе, но результат этого исследования необходимо учитывать при планировании комплексного лечения.

Дополнительно необходимыми остаются: 

1. Общий анализ крови 

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови (все параметры)

4. ИФА крови на лямблии, описторхоз, хеликобактер пилори, общую глистную инвазию 

5. Гормоны щитовидной железы и половые гормоны

6. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости 

7. УЗИ щитовидной железы 

8. Иммунограмма II уровня с оценкой функции фагоцитов

Перечисленные обследования, как минимум, помогут исключить самые частые факторы, которые могут поддерживать заболевание и, как максимум, укажут на возможные предпосылки его развития.

Представленный пациент получил лечение в рамках описанной выше логики подхода. А именно:

1. Марганцевая ванночка для голеней, розового цвета раствор, комнатной температуры, погружение конечностей на 5-7 минут 3 раза в неделю, на протяжении 14 дней. Периодически, было рекомендовано принимать общую марганцевую ванну, после которой кожа вытиралась бумажными полотенцами и производилась смена нательного и постельного белья (после стирки и проглаживания утюгом) – для устранения всей патогенно-активной флоры.

2. Целестодерм В с гарамицином-мазь (одна из немногих мазей, которая возможна к длительному применению) на очаги зуда и высыпаний до 11.00 утра пациент наносил тонким слоем, слегка втирая, ежедневно, 14 дней.

3. Банеоцин-порошок, на очаги зуда и высыпаний вечером, ежедневно, 14 дней.

Внимание! Даже если высыпания исчезнут, мазать 2 раза в день пациенту необходимо рекомендовать, не прекращая ни на один день. Это продиктовано жизненным циклом микрофлоры, а также периодами обновления клеток кожи. Другими словами, все местно осуществляемые манипуляции должны быть не до улучшения состояния, а минимум 14 дней. Эпизодическое использование любых препаратов, принесёт только временный эффект.

4. Трентал по 1 таблетке (0,1) 3 раза в день после еды, 1 месяц (для улучшения кровообращения в коже конечностей).

5. Местная озонотерапия в камерах.

Одновременно с окончанием лечения, у пациента (методом КТ) были обнаружены протрузия и межпозвонковая грыжа поясничного отдела, для терапевтической коррекции которых, он был направлен в реабилитационный центр.

Обратите внимание, что при всей логике патогенеза экземы, в назначении мы не видим десенсибилизирующих и антигистаминных препаратов, а также сорбентов и ферментов. Этот, кажущийся дефицит терапии, с лихвой компенсирован достаточностью антибактериального компонента, устраняющего первопричину заболевания. Усилить его можно было бы назначением системных антибиотиков, но в данном случае это не было оправданным, и пациент был выписан с полным клиническим выздоровлением.

Другой разговор, если опрос, характер сыпи и симптомы укажут нам на истинную экзему. В этом случае, назначение антибактериальной терапии приведёт к обратному – иммуносупрессивному эффекту и соответственно развитию отсроченных осложнений. В связи с этим, в терапии истинной экземы целесообразно руководствоваться длительностью, продиктованной полным циклом обновления эпидермиса – не менее 45 дней и направленностью терапии на иммунный каскад мембранных событий, а именно:

• Антигистаминные препараты I и II поколения, начиная с инъекционных форм не менее 2-х недель, с переходом на таблетированные не менее месяца;
• Де- и гипосенсибилизирующая терапия (Гемодез, 200-400 мл капельно внутривенно, через день 4-8 инфузий; Натрия тиосульфат 30% – 10 мл, внутривенно, ежедневно, медленно, 1 раз в день, 14 дней; Кальция глюконат 10% – 5 мл, внутримышечно, ежедневно, 1 раз в день, 14 дней);
• Кортикостероидные препараты системного пролонгированного действия (Дипроспан по 1 мл внутримышечно, всего 2-3 инъекции с интервалом между ними 14 дней или преднизолон в/м, в/в 50- 60 мг, или внутрь по 30-35 мг в сутки до достижения клинического эффекта с последующим снижением по 0,5 мг 1 раз в 5 дней до полной отмены) и местного, начиная с самых сильных с быстрым переходом к слабым;
• Ангиопротекторы (Ксантинола никотинат, Пентоксифиллин и др.);
• Желудочнокишечные ферменты (Креон по 1 капсуле (10 000 ЕД) во время еды, 3 раза в день, 1,5 месяца) для повышения иммунных свойств кожи через улучшение пищеварения и сорбенты (Полисорб, Полифепан, Энтеросгель и др.);
• Иммуномодулирующие препараты: системные только после иммунограммы II уровня и консультации иммунолога, а местно-действующие – через месяц от начала лечения, когда высыпания полностью исчезнут (например Элидел-крем на очаги воспаления, тонким слоем 1 раз в сутки (вечером) в течение 1 месяца, не пропуская ни одного дня); 
• Нормализирующие неврологический статус, после консультации невролога и оценки состояния нервной системы (см. публикацию о Кожном зуде);
• НПВС (Ибупрофен, Индометацин, Диклофенак и др.).

С большой осторожностью, при лечении истинной экземы, необходимо относиться к назначению витаминов, поскольку в большинстве своем они обладают свойствами сенсибилизаторов. 

А вот рекомендации длительных дневных пеших прогулок, комфортный ночной сон не менее 8 часов и аэробная физическая нагрузка не менее 3 часов в неделю (бег, велосипед, ходьба быстрым шагом, пилатес, йога, фитнес) будут только способствовать скорейшему выздоровлению.

Лечение любой формы экземы обязательно начинается с ограничения контакта с потенциальными аллергенами любого происхождения и сильнодействующих веществ. В течение всего периода лечения исключить прием алкоголя, цитрусовых, рыбы, яичного белка и продуктов, содержащих сахар (шоколад, конфеты, мороженое, пирожное, фрукты, соки), а также сало, майонез, острые соусы, жареную пищу. Обильное питье простой воды (супы и чай не считается), не менее 2 литров в день – это будет способствовать устранению чувства голода, поскольку диета назначается на весь срок лечения:

• Основной акцент на крупы (1 порция в день), овощи (500 г, не менее 2 порций) и нежирное мясо (1 порция – кролик, баранина, говядина, телятина, любая птица, дичь, рыба).
• Приемов пищи может быть 3-4 раза в сутки, обязательно небольшими порциями, размером примерно с кулак пациента или чуть больше. 

Таким образом, лечение истинной экземы будет направлено на разрыв связей патогенетической цепи, как основы происхождения элементов сыпи и жалоб пациента. 

Экзема одна, а подходы к лечению её клинических разновидностей отличаются. Не запутайтесь!

 Данная публикация и вся представленная информация носят исключительно образовательный характер и не являются рекомендациями для самолечения! 

Применение любых препаратов возможно только после рекомендаций лечащего врача, установления диагноза, оформления медицинской документации и при отсутствии индивидуальной непереносимости и противопоказаний, прочитав инструкции.