Мелазма: новый взгляд на патогенез

Мелазма на сегодняшний день является самым распространенным расстройством пигментации кожи, встречающееся в 95% случаев у женщин и развивающееся преимущественно во время беременности.

Термин происходит от греческого слова melas, что означает «чёрный». Мелазма (также известная как chloasma gravidarum или «маска беременности») является приобретенным, в основном симметричным гипермеланозом, который поражает участки кожи, подверженные воздействию солнца, особенно лицо и шею, кисти рук.
Клинически он характеризуется симметричными, светло или темно-коричневыми макулами и пятнами с четко определенными, неровными контурами.

Как правило, болезнь встречается у женщин репродуктивного возраста, независимо от расовых групп. У мужчин выявляется намного реже, чем в 10% случаев.

Хотя патофизиология меланодермии не до конца ясна, основными развивающими факторами принято считать:

• Чрезмерное воздействие ультрафиолетового излучения. Длительное пребывание под солнцем, а также посещение солярия негативно сказываются на состоянии кожи. Ультрафиолет провоцирует синтез меланина, и при избыточном его воздействии происходит разрастание меланоцитов.
• Наследственная предрасположенность. Выявлена наследственная предрасположенность к гиперпигментации.
• Гормональные нарушения. Различные нарушения гормонального фона – серьезный провоцирующий фактор к развитию мелазмы. Первопричинами могут быть дисфункция яичников, щитовидной железы, применение гормональных контрацептивов, беременность, заместительная гормональная терапия при менопаузе и другие состояния, изменяющие гормональный фон женщины.
• Прием некоторых лекарств или использование косметических средств. В частности, речь идет о продукции, которая содержит фотосенсибилизаторы – вещества, повышающие чувствительность кожи к солнечным лучам.
• Заболевания системы пищеварения. Заболевания желудочно-кишечного тракта, а также метаболические нарушения, приводящие к нехватке тех или иных биологически активных веществ в организме (витаминов, минералов, ферментов и других), могут спровоцировать появление мелазмы.
• Наркомания.

Действие одного или нескольких факторов риска индуцирует увеличение количества меланоцитов, приводя к их гиперфункции, что клинически проявляется типичными гиперпигментированными макулами.

Поражения могут быть локализованы в определенных областях лица - центральной, скуловой и нижнечелюстной, или быть рассеянными, как «маска».

Основываясь на изучении “кожного дерева” (гистологический анализ кожи на срезе), мелазму можно классифицировать по четырем основным клиническим типам, каждый из которых имеет специфический гистологический рисунок:

• Эпидермальный тип: светло-коричневые макулы с усилением пигментации под лампой Вуда. Гистологически он характеризуется увеличением меланина в базальном, супрабазальном и роговом слоях эпидермиса.
• Кожный тип: пепельные или голубовато-серые пятна. Под лампой Вуда усиление пигментации отсутствует. Гистологически он характеризуется преобладанием меланофагов в поверхностной и глубокой дерме.
• Смешанный тип: темно-коричневые пятна. Усиление пигментации присутствует под светом лампы Вуда только в некоторых областях.
• Неопределенный тип.

Диагноз меланодермии является клиническим и, как правило, лабораторных тестов не требуется. Однако гистологическое исследование и биопсия кожи могут подтвердить диагноз.

Мелазма у беременных женщин

“Маска беременности” хорошо известна как будущим матерям (90%), так и врачам-акушерам. Несмотря на высокую частоту встречаемости, точная корреляция между кожной пигментацией и гормональной активностью недостаточно изучена.

Гиперпигментация, по-видимому, связана с высокими уровнями эстрогенов, прогестерона и меланоцит-стимулирующего гормона, титр которых значительно увеличивается в течение третьего триместра беременности.

Факторы окружающей среды, фотосенсибилизирующие препараты или сопутствующее заболевание (например, гипертиреоз) могут усугубить проявления мелазмы.

Многие данные подтверждают роль эстрогена и прогестерона в стимуляции нормального меланогенеза. Половые стероиды стимулируют транскрипцию генов, кодирующих ферменты, участвующие в меланогенезе, такие как таутомераза допахром (DTC) и тирозиназа.

Также эти результаты подтвердились значительным увеличением синтеза меланина и активности тирозиназы в клеточной культуре меланоцитов человека при аналогичных условиях.

Поскольку меланоциты содержат как цитозольные, так и ядерные рецепторы эстрогенов, возможно, что меланоциты у пациентов с мелазмой по своей природе более чувствительны к стимулирующим эффектам эстрогенов и других половых стероидных гормонов.

Результаты последних исследований патогенеза мелазмы позволяют предположить, что эстрогены оказывают свое действие на кожу через те же молекулярные пути, которые используются в других тканях. Имеются данные о том, что 17β-эстрадиол может использовать два сигнальные пути (геномный и не геномный) в эпидермальных кератиноцитах.

В классическом режиме (или геномным путём) гормон входит в клетку пассивной диффузией и взаимодействует со своими внутриклеточными рецепторами. После такого взаимодействия рецептор меняет конформацию, образуя гомо- или гетеродимеры.

Наконец, комплекс гормон-рецептор связывается с определенными участками ДНК, называемыми элементами эстрогенного ответа (ERE). ERE состоят из 15 инвертированных палиндромов пары нуклеотидов, локализованных в центральной части гена-мишени.

Как выяснилось, неклассический путь (не геномный) «работает» быстрее. Он основан на способности эстрогена взаимодействовать либо с рецепторами мембранных эстрогенов, либо с рецепторами нестероидных гормонов (например, G-белковым рецептором, GPR30).

Неклассический путь осуществляется с помощью различных вторых клеточных мессенджеров (например, цАМФ) и активирует митоген-активированные протеинкиназы, которые регулируют транскрипцию определенных генов. А это многократно ускоряет процесс меланогенеза, это своего рода гиперреакция меланоцитов на стимулирующий фактор (гормон).

Доказано, что помимо стимуляции меланогенеза, эстрогены улучшают гидрофильность кожи, а также увеличивают ее толщину за счёт увеличения содержания коллагена в дерме. Поэтому эстрогены играет ключевую роль в процессе старения кожи.

Несмотря на то, что женские половые гормоны оказывают такое значимое влияние на кожу, их клеточные и молекулярные механизмы действия до сих пор плохо изучены, так же, как и их влияние на пигментацию.
  
Еще один интересный результат исследования - оказывается, меланоциты здоровой кожи в клеточных культурах под действием лютеинизирующего гормона (LH) и фолликулостимулирующего гормона (FSH) в разы увеличиваются в размере и производят больше тирозиназы - фермента, играющего ведущую роль в меланогенезе.

Интересно, что инкубация меланоцитов с эстрадиолом, эстриолом и прогестероном приводила к ослаблению пролиферации клеток и не увеличивала активность тирозиназы.

Также стало известно, что липидная экстракция тканей плаценты может индуцировать пигментацию как in vivo, так и in vitro. Было обнаружено, что плацента богата биоактивными сфинголипидами, которые вызывают меланогенез путем регуляции меланогенных ферментов (например, тирозиназы и родственных тирозиназе белков 1 и 2 типов).

Еще один важный вопрос: почему очаги поражения мелазмой всегда локализованы?

Исследователи во главе с Гевордом Уайдом (G.Wade), профессором кафедры дерматологии университета Мичигана, предположили, что причина, по которой только определенные области тела подвержены гиперпигментации, состоит в том, что меланоциты в затронутых областях более чувствительны к гормональной стимуляции.
  
Другим объяснением может быть большая популяция меланоцитов в пораженных участках: исследование показало, что в коже лица и лба доля меланоцитов выше, чем в коже других частей тела.

Наконец, в патогенезе мелазмы имеют место сосудистый и нейрогенный компоненты, а также влияние стволовых клеток. Поэтому необходимы дальнейшие исследования по изучению влияния гормонов и факторов внутренней и окружающей среды на развитие и течение заболевания.

Важно отметить, что, как и большинство кожных изменений, связанных с беременностью, мелазма является доброкачественной, и обычно исчезает спонтанно в течение первого года после родов, не требуя лечения. Однако в 10-15% случаев она продолжала сохраняться в течение 10 лет после родов.

Мелазма, хоть и не является жизнеугрожающим состоянием, требующим экстренных медицинских вмешательств, несомненно требует к себе пристального внимания специалистов и адекватной терапии, так как сильно влияет на эмоционально-психическое самочувствие и здоровье пациенток.

Наиболее часто используемым инструментом оценки качества жизни у пациентов с мелазмой является специально разработанный опросник Melas QoL.

Результаты опроса 2 тыс. пациенток с мелазмой показали, что почти 50% опрошенных женщин очень расстраиваются и смущаются по поводу изменившейся внешности, вне зависимости от тяжести проявления дефекта.

К сожалению, лечение мелазмы во время беременности затруднено, часто имеет неудовлетворительное результаты, а профилактические меры очень ограничены.

Методы коррекции мелазмы

В косметологии применяются различные методы и процедуры направленные на удаление пигментации, и в первую очередь они нацелены на угнетение меланогенеза.

С этой целью используют препараты с такими активными компонентами, как гидрохинон, арбутин, руцинол, койевая, аскорбиновая и азеалиновая кислоты.

Эффективны мезотерапия и различные виды химических пилингов: гликолевый, азеалиновый, фитиновый, пировиноградный, ретиноевый и другие.

Однако XXI век в косметологии - это эра аппаратных технологий, и среди них можно выделить микродермабразию, лазерный пилинг кожи (в зависимости от глубины залегания пигмента).

Предпочтение стоит отдать эрбиевым лазерам: при эпидермальной мелазме используют поверхностный эрбиевый лазерный пилинг, а при дермальной мелазме - фракционное омоложение кожи эрбиевым лазером.

Хороший эффект по удалению пигментации достигается фотоомоложением IPL или BBL.

Это самые востребованные методы на сегодняшний день, так как они позволяют разрушать пигмент без нарушения целостности кожи. Однако почти все они рекомендованы к проведению по завершению лактации.

Источник: Journal of Pigmentary Disorders, 2017