Стивен Б. Хоппинг (Steven B Hopping), член Американской коллегии хирургов, профессор отделения хирургии в Университете Вашингтона, главный врач The Center for Cosmetic Surgery (Вашингтон, США) рассказывает о процедуре инъекционной ринопластики, приводит несколько реальных примеров из собственной практики, разбирает осложнения и объясняет, как их не допустить.
Приятного и полезного вам чтения!
Безусловно, инъекции филлеров для улучшения эстетического внешнего вида носа уже давно не являются новинкой, но совершенства они достигли с появлением на рынке безопасных, одобренных FDA, препаратов.
Часто пациенты обращаются к косметологам и хирургам с просьбой улучшить форму носа и его эстетический вид, и большинство легко идет на этот нетравматичный вариант без хирургического вмешательства, так называемый «вариант вне показаний».
Многие из этих пациентов уже имеют опыт предыдущей хирургической ринопластики и неохотно решаются на повторную операцию, другие просто боятся самого процесса ринопластики, поэтому готовы рассмотреть любые варианты без серьезных повреждений.
Всем им (и многим другим) на помощь приходит инъекционная ринопластика - без надреза, без анестезии, без долгого периода реабилитации. Все эти аспекты делают процедуру особенно привлекательной.
Однако не все пациенты являются идеальными кандидатами для проведения инъекционной ринопластики. Так, процедура не поможет уменьшить размер носа, поднять его отвисший кончик или скорректировать «нос картошкой» и решить проблемы с нарушением дыхания.
Тем не менее, с ее помощью можно сделать нос более прямым или симметричным, заполнить впадины, поднять спинку и кончик носа, хотя и не очень значительно. Как и в случае с любой другой эстетической процедурой, залогом отличного результата являются правильный выбор пациента и наличие навыков работы в этой области и с подходящими препаратами.
В данной работе демонстрируются показания к инъекционной ринопластике, предлагаются безопасные методы инъецирования, а также (что, возможно, самое главное) обсуждаются способы предотвращения и купирования осложнений, некоторые из которых могут серьезно сказаться на здоровье пациента.
Пациенты и методика
В статье описывается опыт автора по использованию филлеров для нехирургической инъекционной ринопластики «вне показаний», в ней также отмечается этап консультаций, оценка пациентом полученного результата, безопасная инъекционная техника и лечение осложнений.
При ее написании также учитывались примеры, которые были описаны в профессиональной литературе, посвященной технике инъекционной ринопластики.
Результаты
По данным Ванг и Фридмана (Wang and Friedman), филлеры на основе гиалуроновой кислоты и гидроксилапатита кальция являются наиболее часто используемыми для инъекционной ринопластики.
Автор рекомендует использовать филлеры на гиалуроновой кислоте для всех видов процедур при первом сеансе, так как они не требуют никакого кожного теста, при работе с ними легко можно провести докоррекцию или применить гиалуронидазу для снижения полученного эффекта.
Рисунок 1. (А) До и (В) через три месяца после инъекционной ринопластики 1 куб. мл филлера на основе гиалуроновой кислоты
Повторная процедура может проводиться препаратом более высокой плотности, например, на основе сшитой гиалуроновой кислоты, гидроксилапатита кальция и полиметилметакрилата или даже аутожиром.
Пациента необходимо предупредить о том, что некоторые из этих препаратов небиодеградируемые, а в случае полиметилметакрилата и бычьего коллагена потребуется кожный тест.
Лучшие кандидаты на эту процедуру - пациенты с незначительными дефектами, такими как опущение кончика носа, асимметрия, небольшая вогнутость спинки носа или маленькие бугорки и нервности.
С помощью процедуры можно скорректировать некоторые второстепенные отклонения. Внешний вид переносицы также может быть скорректирован – это, пожалуй, один из самых частых запросов на проведение инъекционной ринопластики.
Однако никакие манипуляции по уменьшению длины, ширины или объема носа совершить не получится.
Рисунок 2. (А) До и (В) после процедуры инъекционной ринопластики по исправлению искривленного носа. Для коррекции использовался 1 куб. млполиметилметакрилата с бычьим коллагеном
По мнению Джонсона и Контис (Johnson and Kontis), самый корректный слой тканей для инъецирования - это глубокий жировой слой, прямо на поверхности надхрящницы и надкостницы, с использованием небольших нарастающих болюсов. Кровоснабжение в этой плоскости минимально, также она пролегает ниже уровня SMAS.
Перед осуществлением инъекции область носа необходимо тщательно обработать повидон-йодом. Для предотвращения попадания в организм инфекции все оборудование должно быть стерильным, но никаких профилактических антибиотиков использовать не нужно.
Автор рекомендует применять канюлю 25G, вводимую через кожный прокол по срединной линии, осуществленный иглой аналогичного калибра. Часто бывает полезным распределить в этой зоне небольшую аликвотную пробу 1% лидокаина с эпинефрином в соотношении 1: 100 000.
Канюлю затем необходимо ввести на необходимую глубину, например, до глабеллы, в случае процедуры по добавлению объема в спинку носа. Инъекции следует осуществлять с минимальным давлением, поскольку впоследствии ее необходимо будет вывести ретроградно.
Рекомендуется, чтобы врач также сохранял равную силу давления в области ангулярных сосудов с помощью свободной руки, чтобы предотвратить ретроградный поток в кровеносных сосудах сетчатки в случае инъекции в сосуд (см. рис. 4).
Рисунок 3. (А) До и (В) после ринопластики с целью поднятия спинки носа. Пациент уже имеет опыт трех предыдущих операций ринопластики
Необходимо попросить пациента вернуться на контрольный сеанс через 6-8 недель. При необходимости в рамках визита может быть проведена докоррекция – считается, что она требуется в 50% случаев. Следующий сеанс можно запланировать через 6 месяцев.
Важно заранее сообщить пациентам, что эффект от филлеров не является постоянным, и для его поддержания потребуется серия процедур. Многие врачи считают, что филлеры будут способствовать коллагенезу, что, в свою очередь, обеспечит долговечность клинических результатов.
Пациентам же стоит сообщить, что коллагенез – процесс индивидуальный, и может проходить по-разному (иногда и почти незаметно визуально), а также зависит от самого филлера.
Осложнения
Как и случае с любой другой эстетической процедурой, одной из первостепенных задач в этом случае является стремление избежать осложнений.
Осложнения от инъекционной ринопластики можно разделить на три категории: эстетическую, сосудистую и инфекционную.
Эстетические осложнения можно свести к минимуму, если грамотно подходить к выбору пациента для процедуры. Идеальными кандидатами являются пациенты с незначительной депрессией тканей, легкой асимметрией, искривлением носа и неровной поверхностью спинки носа.
Пациентов необходимо заранее проинформировать о том, что инъекционная ринопластика может потребовать постоянного и многократного повторения процедуры, и срок между сеансами невозможно предположить заранее. Препараты, стимулирующие коллагенез, могут продлить результат.
Сосудистая окклюзия может возникать в результате болюсной инъекции препарата непосредственно в сосуд или сжатия внешнего сосуда, что приводит к повреждению сосудистой системы.
Рисунок 4. Механическое давление на ангулярные сосуды при инъецировании в область носа для предотвращения ретроградной эмболии
Попадание в сосуд обычно становится заметно мнгновенно, так как окружающие ткани сразу же побледнеют. Первоочередной задачей в этом случае станет является немедленное прекращение инъецирования и введение в поврежденную область 300 единиц гиалуронидазы.
Если в течение 5 минут никакого улучшения не наблюдается, необходимо ввести 300 единиц гиалуронидазы повторно. Также в этом случае можно рекомендовать теплые компрессы, нитроглицериновую пасту и системный прием аспирина. Для расширения сосудов рекомендуется применять Тадалафил.
Терапия антибиотиками часто проводится и в профилактических целях. Большинство подобных проблем удается скорректировать с минимальными последствиями или вообще без них, но в некоторых случаях они могут привести к появлению постоянных рубцов и других увечий.
Слепота как вторичное осложнение по причине внутрисосудистой инъекции с ретроградным потоком, приводящей к окклюзии сосудов сетчатки, описана в опросе, проведенном Каррутерсом и группой ученых (Carruthersetal).
Это – крайне редкое, но оттого не менее страшное последствие инъекции филлера. Имеются сообщения о случаях слепоты в результате работы почти со всеми видами филлеров, включая аутожир, а также при различных способах введения (как иглой, так и канюлей).
Рекомендуемым протоколом в этом случае является немедленное введение большой дозы гиалуронидазы и офтальмологическое вмешательство.
Наиболее распространенным серьезным осложнением при инъекционной ринопластике является инфицирование. Для предотвращения заражения необходимо использовать исключительно стерильное оборудование. Во многих случаях инфекция является вторичной по отношению к повреждению сосудистой системы и некрозу.
Рисунок 5. Неожиданная (парадоксальная) проксимальная эмболия
Вывод
Инъекционная ринопластика – очень полезная и действенная процедура «вне показаний», который быстро набирает популярность, в первую очередь, благодаря активной работе социальный сетей.
Поскольку в основе процедуры лежит инъекция, которая не подразумевает высокой инвазивности, ее можно проводить без анестезии и гарантировать быстрый восстановительный период – это, безусловно, положительно влияет на спрос.
В случае правильного подбора пациентов для этой процедуры результаты будут очень выраженными и высоко удовлетворительными. Так как эффект не является постоянным, пациенты должны быть проинформированы о необходимости повторных процедур.
Осложнения от инъекционной ринопластики редки, но могут быть очень травматичными и опасными для здоровья.
Первостепенными задачами являются подготовка стерильного оборудования, прекрасное знание анатомии сосудов, грамотно выбранная техника инъекций и немедленное лечение сосудистых травм и инфицированияв случае их возникновения.
У каждого врача под рукой должна быть «инъекционная аптечка» с адекватной дозой гиалуронидазы (600 единиц), аспирином и нитроглицериновой пастой.
Источник: Prime. International Journal of Aesthetic and Anti-Ageing Medicine
Дата публикации: 23 августа `18
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь, чтобы оставить комментарий.