Подписка на рассылку

Хотите быть в курсе последних событий?

Абдоминопластика XXI века

Абдоминопластика XXI века
Ричард А. Бакстер - пластический хирург из Сиэттла (США). Его называют врачом с «художественным видением» (так как он имеет два высших образования - в сфере изящных искусств и хирургическое), избирают «Любимым пластическим хирургом в Западном Вашингтоне», включают в список лучших американских врачей (Guide to America’s Top Physicians). А еще Ричард Бакстер проводит научные исследования и сравнивает различные методики.

Из одного из таких сравнений и родилась эта статья. В ней американский специалист рассматривает текущие тенденции в области абдоминопластики, включая бездренажную абдоминопластику, реконструкцию после многократных родов и блокаду поперечного пространства живота.

За последние 20 лет несколько процедур обогнали в популярности классическую абдоминопластику. Так, по статистике Американского общества пластических хирургов, многие из них с середины 1990-х годов превысили годовой показатель абдоминопластики почти в четыре раза.

Этот рост сопровождался внедрением инновационных методов, позволяющих пациентам быстрее восстанавливаться после операций, а врачам – добиваться лучших результатов.

Большую роль в популяризации этих процедур сыграла также реклама, которая в конце XX-начале XXI века стала нагляднее и обширнее. Среди этих усовершенствованных операций и сопутствующих им процедур, преследующих эстетические цели, - расширение списка зон для расположения шрама, снижение зависимости от дренажа, использование местных анестетиков длительного действия и т.д.

Тренд: «Алфавит» шрамов


Сдерживающим фактором в абдоминопластике для многих пациентов является неизбежность появления шрама, поэтому вопросами его размещения хирурги занимаются с самого момента возникновения этого типа операций, то есть, с 1960-х годов.

Возможность скрыть шрам в нижней части купальника, а также мода на эти самые купальники и определяют «дизайн» будущего шва; так, поперечный шов и результаты малой «якорной» абдоминопластики легко можно было скрыть под трусиками бикини той эпохи.

В 1990-х годах тенденции в купальниках и спортивной одежде сместились на «французский разрез» - для этих целей прекрасно подошел метод высокого латерального напряжения, разработанный Локвудом, поскольку в этом случае боковая часть шрама располагалась под бóльшим наклоном. Якорная конфигурация или «W» превратилась в «U», которая в конечном итоге стала более плоской, подчиняясь моде на бикини с низкой посадкой, появившееся в 2000-е.

Однако, поскольку чрезмерно горизонтальный шрам не соответствует линиям натяжения кожи в расслабленном состоянии, более предпочтительным является стремящийся вверх угол наклона по плавной кривой. В 2010-е, несмотря на смену модных тенденций и уход от моделей джинсов и белья с низкой посадкой, тренд на низко пролегающие швы сохраняется.

Тренд: Определение и создание эстетически идеального живота


Концепции и основные аспекты эстетически выверенного живота уже определены, так как хирурги стали опытнее и искуснее и научились воссоздавать даже самые мелкие особенности.

К примеру, в верхней части живота желательно «проложить» продольную линию в центре – такую же, только более плавную и в обеих абдоминальных частях, можно наблюдать на картине Ботичелли «Рождение Венеры» (XV век), а сегодня - у моделей купальников и нижнего белья.

И тогда, и сейчас эта линия, как и поперечная, отделяющая верхнюю часть живота от нижней, воспринимается как черта атлетическая, но, в то же время, женственная.

Фото 1. Пациентка, прошедшая через операцию классической абдоминопластики

Фото 1. Пациентка, прошедшая через операцию классической абдоминопластики


Другие заповеди, приписываемые Локвуду, включают прерывистое отделение, более свободное использование липосакции в верхней части живота и прилегающих областях и сбалансированное напряжение на поверхностной фасции.

В 1990-х годах, объединив концепцию натяжения на поверхностной фасции Локвуда с желанием воссоздать эти эстетические особенности, я начал использовать подход с использованием прямого извлечения жира суб-Скарпы и последующем наложением ряда верхнесрединных швов от Скарпы до прямой мышцы (rectusfascia).

Они предназначались для создания углубления, своеобразной «канавки» по средней линии и постепенного пролегания лоскута, чтобы закрытие полости в нижней части живота происходило с меньшим натяжением. После выделения пупка вдоль латеральной прямой мышцы размещается второй ряд швов.

Об этом методе сообщил пластический хирург Харлан Поллок, который придумал термин «прогрессивные (нарастающие) натяжные швы» или PTS. С PTS натяжение на краю раны уменьшается, но я обнаружил, что дополнительный ряд швов, ведущих от поверхностного слоя до глубокой фасции, помогает выровнять контуры кожи при любой длине надреза и точно фиксирует местоположение шрама.

Тренд: Бездренажная абдоминопластика


Неожиданным преимуществом метода прогрессивных натяжных швов было уменьшение объема выходящей жидкости. Необходимость установки дренажного оборудования - еще одна проблема для пациентов, и быстрый дренаж улучшил положение. Я доказал это, проведя исследование с участием 121 пациента и практикуя использование PTS c 1997 года: выяснилось, что основной объем жидкости может быть безопасно выведен менее чем за 5 дней с использованием накопителя менее 25 куб.см.

Необходимость использования дренажного оборудования более 5 дней произвольно считалась серомой, в дополнение к любому сбору жидкости, требующему аспирации после отсоединения накопителя.

По общему признанию, диагностирование серомы, основанное на сроках дренажа, является спорным, но стандартные определения не учитывают случаев пациентов, которым требуется долгосрочный дренаж. В определенный момент хроническая высокая производительность жидкости является серомой, вне зависимости от того, на месте ли дренажный накопитель или уже нет.

Если мы все же используем именно это определение и исходим из его условий, я утверждаю, что применение данной методики позволило снизить количество случаев серомы с 33% без PTS до 8% с PTS.

Использование PTS стало основой того, что широко пропагандируется как бездренажная подтяжка живота. Несмотря на то, что сама идея очень нравится пациентам, я использую ее выборочно: даже при использовании методики PTS объем выделяемой организмом жидкости не всегда минимален.

Это может быть связано с хирургической техникой, например, при агрессивном иссечении суб-Скарпы. Тем не менее, я предпочитаю контролировать и формировать эту фасцию для облегчения закрытия фасциальной поверхности.

В более поздней серии из 197 пациентов в период 2010-2015 гг. среднее время дренажа составило 4,5 дня, и только в одном случае - более 7 дней (согласно неопубликованным данным).

Сохранение фасции Скарпы рекомендуется для снижения количества случаев серомы, но для этого обычно требуется сохранение глубинного жира, что может ограничить способность создания точеного контура тела. Показано, что липоабдоминопластика с PTS и без дренажа является допустимой и безопасной альтернативой.

Прямое удаление глубинного жира без нарушения поверхностного слоя также минимизирует риск повреждения сосудов и позволяет применять PTS для контурирования брюшной полости. По мере того, как публикуются новые отчеты, подтверждающие эффективность бездренажной абдоминопластики, пациенты все чаще и чаще обращаются к хирургам именно с этим запросом. Но, вероятнее всего, именно этот метод еще не достиг пика своей популярности.

Тренд: Вариации на тему


Одним из аспектов размещения шрама как можно ниже является то, что часто закрытие пупочного отверстия на кожном лоскуте требуется осуществить вертикально – в этом случае скрытый поперечный шов будет вполне оправдан.

Для работы с пациентом с высоко расположенным пупком логичнее будет выбрать шов в форме перевернутой буквы «Т». Со временем оставшийся в результате операции вертикальный шрам становится менее заметным.

Фото 2. Пациентка, прошедшая через операцию по послеродовой абдоминопластике и укреплению брюшной стенки

Фото 2. Пациентка, прошедшая через операцию по послеродовой абдоминопластике и укреплению брюшной стенки


Пациенты часто просят меня осуществить малую подтяжку живота, полагая, что после этой операции процесс восстановления пройдет быстрее, а шрам будет меньше и эстетичнее. Сам же я предлагаю ее менее чем в 10% случаев из убеждения, что, хотя это вариант также возможен, выбор пациента стократ важнее.

Но малая подтяжка сама по себе расширяет диапазон возможностей, особенно когда пупок расположен высоко. Отсоединение пупка снизу и изнутри позволяет получить удобный доступ для полного восстановления диастаза.

Повторное закрепление пупка ниже его прежней точки может слегка улучшить состояние околопупочной кожи, но в целом любая подтяжка супраумбиликальной (надпупочной) кожи в данном случае будет минимальной. Если же целью является доступ к верхней части живота только для восстановления диастаза, пупок можно вернуть на исходное положение.

«Обратная» абдоминопластика, которая включает удаление кожи в верхней части живота с закрытием вдоль инфрамаммарной складки, также является процедурой с ограничениями и выполняется редко. Ее можно рассматривать в случае, если в инфрамаммарной складке уже есть шрамы от предыдущей мастопексии, либо же сочетать ее с маммопластикой.

Я обычно связываю инфрамаммарный разрез по средней линии с шевроном, хотя такой шрам будет заметен. Значительный подъем супраумбиликальной кожи требует большего отделения тканей, что является еще одним ограничением.

Тренд: Восстановление после многократных родов (MoMs)


За последние три десятилетия в США число матерей, имеющих двоих и более детей, неуклонно растет с каждым годом вместе с увеличением среднего материнского возраста. Такие пациенты могут испытывать более широкий диастаз и иметь ослабленную брюшную стенку из-за частого и мощного растяжения.

MoMs устраняет эту потерю упругости мягких тканей путем введения укрепляющей сетки, такой как Galaflex® (GalateaSurgical, LexingtonMA), изготовленной из поли-4-гидроксибутирата (P4HB), медленно резорбирующего полимера, полученного биологическим путем. P4HB под маркой Phasix™ используется в течение многих лет для лечения грыжи.

MoMs также может включать в себя мастопексию с «внутренним бюстгальтером» Galaflex для усиленного долгосрочного поддержания полноты верхнего полюса. Поскольку сетка рассасывается в течение 12-18 месяцев, считается, что она заменяется собственной тканью.

Тренд: Местный анестетик медленного высвобождения и блокада поперечного пространства живота


Опасения по поводу болезненных ощущений после операции представляют собой серьезную проблему для пациентов. Появление эластомерной помпы, подающей лидокаин или бупивакаин через постоянный катетер, стало серьезным подспорьем для улучшения состояния пациента, уменьшив болевые ощущения и снизив потребность в опиоидных препаратах.

Сообщалось об аналогичном опыте с липосомальным бупивакаином (Exparel®, Pacira Pharmaceuticals, Parsippany-Troy Hills, NJ) после его появления на рынке в 2011 году. Липосомальный бупивакаин может быть введен стратегически путем инфильтрации ткани, нацеленной на определенные сенсорные нервы, тогда необходимость в постоянном катетере отпадает. Блокада поперечного пространства живота (TAP) является логическим продолжением этой идеи.

Разбавленный Exparel вводится через тупую 10-миллиметровую иглу в плоскость между поперечной мышцей живота и внутренними косыми мышцами за передней аксиллярной линией. Блокада охватывает (приблизительно) зоны иннервации T7-T11 и длится от 48 до 72 часов.

В сочетании с инфильтрацией вдоль верхнелатеральной части влагалища прямой мышцы живота возможно уменьшить боль и почти полностью отказаться от опиоидов.

Выводы


Более короткий период дренажа увеличил популярность блокады поперечного пространства живота, а сама процедура доказала свою действенность, обеспечив более легкое восстановление и более приятный постоперационный опыт для пациентов.

Укрепление брюшной стенки с помощью рассасывающейся сетки, а также выбор оптимальной конфигурации шрама, его размера и местоположения, в свою очередь, могут дать оптимальные долгосрочные результаты.

Источник - Prime. International Journal of Aesthetic and Anti-Ageing Medicine
10.04.2018
Рекомендуем прочитать
BTX-A в реконструктивной хирургии шрамов
05.04.2018BTX-A в реконструктивной хирургии шрамов
Результаты исследования применения Botox (Allergan) для коррекции шрамов на раннем постоперационном этапе.
Суды по осложнениям. Опыт зарубежных коллег
14.03.2018Суды по осложнениям. Опыт зарубежных коллег
Анализ судебных исков из-за некорректного информированного согласия и осложнений после введения филлеров, опубликованный в JAMA Facial Plastic Surgery.
Инновационная процедура для регенерации тканей лица. Опыт Стивена Коэна
20.02.2018Инновационная процедура для регенерации тканей лица. Опыт Стивена Коэна
Интервью с доктором Коэном о разработанной им процедуре инъекционной регенерации тканей путем замещения дегенерировавших участков.
FDA одобрил первый филлер для канюли
25.12.2017FDA одобрил первый филлер для канюли
Компания Galderma объявила, что получила одобрение на использование Restylane®Silk для увеличения губ с помощью малой тупоконечной канюли.
Безоперационный лифтинг груди: 6 подробных кейсов
30.11.2017Безоперационный лифтинг груди: 6 подробных кейсов
Статья Дайан Ирвин Дункан, члена Американской коллегии хирургов, в которой она делится своим профессиональным опытом в сфере безоперационной подтяжки груди.
Новая кожа. Эксперименты в США
13.03.2017Новая кожа. Эксперименты в США
Последние исследования ученых позволят ускорить восстановление обширных участков кожного покрова после травм или ожогов.
Оставьте свой комментарий

Войдите или зарегистрируйтесь!
Подписка на рассылку

Хотите быть в курсе последних событий?

ЗАКРЫТЬ