Подписка на рассылку

Хотите быть в курсе последних событий?

Филлеры и БТА для верхней трети лица. Руководство к действию. Часть 2

Филлеры и БТА для верхней трети лица. Руководство к действию. Часть 2
«Эстетический Гид» публикует вторую часть статьи научной группы в лице Маурисио де Майо (MauríciodeMaio, M.D.), Артура Свифта (ArthurSwift, M.D.), Массимо Синьорини (MassimoSignorini, M.D.) и Стивена Фаджена (StevenFagien, M.D) под названием «Руководство по оценке лица и инъецированию для ботулинического токсина и гиалуроновых филлеров. Фокус на верхней трети лица», опубликованной в журнале Plasticand Reconstructive Surgery в августе 2017 года.

Цель этой статьи – объяснить начинающим косметологам основы работы с ботулиническим токсином и филлерами на основе гиалуроновой кислоты в верхней трети лица.

В первой её части авторы рассказывали о возможности избежать осложнений при работе в верхней трети, о связанных с ней эстетических нормах, а также представили таблицы доз препаратов и дали краткую справку об анатомии области, волюмизации висков и формировании бровей.

Из второй части вы узнаете о контуринге лба филлерами и способах применения ботулинического токсина: борьбе с морщинами на лбу и в зоне глабеллы, коррекции «гусиных лапок», лифтинге бровей, а также расширении апертуры глаза.

Желаем вам приятного и полезного чтения!

Контуринг лба

Динамические морщины на лбу, как правило, обрабатываются нейромодулятором, а филлеры на основе гиалуроновой кислоты используются для коррекции глубоких горизонтальных морщин, чтобы воссоздать гладкий контур лба.

Контуринг этой зоны можно осуществить с помощью Volift или Volbella; если их нет под рукой, их может заменить Ultra. Каждый препарат должен инъецироваться в шести точках вдоль морщин на лбу (см. рис. 3, слева).

Для первой инъекции поместите иглу рядом с краем морщинки и минимум на 2 см выше брови и проведите аспирацию. Введите иглу на всю длину и осуществляйте впрыск препарата медленно, используя супрапериостальную болюсную технику.

Чем глубже вы введете препарат, тем меньше шансов повредить лобные и височные нервы и сосуды (см. рис. 3, слева). Кончик иглы должен находиться на кости под поверхностной височной фасцией – это позволит ввести продукт в бессосудистой плоскости.

Вторая и третья инъекции должны осуществляться на той же стороне лица, для этого необходимо продвигаться медиально вдоль лба, минимум на 2 см выше линии брови и с обязательной аспирацией.

Во всех остальных точках необходимо использовать ту же супрапериостальную болюсную технику и инъецировать глубоко, чтобы не задеть супраорбитального и супратрохлеарного сосудистых пучков (см. рис. 3, слева).

На другой стороне лица следуйте тем же инструкциям. Постарайтесь не поцарапать надкостницу, чтобы не усилить уменьшить болевые ощущения и отек. Помните, что массаж является обязательной частью процедуры – это позволит достичь гладкого контура лба.

Филлеры и БТА для верхней трети лица. Руководство к действию. Часть 2
Рисунок 3. Контуринг лба с использованием препаратов Ultra, Volbella или Volift. Любой из филлеров вводится в шести точках (по три с каждой стороны лица) (см. рис. слева). Инъекции осуществляются как минимум на 2 см выше брови, а опасные зоны особенно актуальны для второй, третьей, четвертой и пятой инъекций. Аспирация перед каждой инъекцией обязательна. Для первой и шестой инъекций вводите иглу глубоко, чтобы избежать лобных и височных сосудов и нервов, для второй, третьей, четвертой и пятой инъекций глубина инъекций нужна для того, чтобы избежать супраорбитальных и супратрохлеарных сосудов (см. рис. справа)


Существует несколько опасных зон для процедуры контуринга лба. Отмеряйте не менее 2 см над бровью и избегайте не только супратрохлеарных и супраорбитальных, но и поверхностных височных сосудов поперечной лобной ветви.
  
Кроме того, всегда поддерживайте глубину инъекции, чтобы избежать попадания в подкожные сосуды. Также при контуринге лба возможно использовать тупые канюли.

Инъекционные техники введения нейромодуляторов в верхней трети лица


Морщины на лбу

Мышца frontalis поднимает бровь (например, в моменты удивления или испуга) и является единственным леватором в верхней трети лица. Сокращение мышцы лобного нерва ведет к развитию горизонтальных морщин на лбу.

Инъекции онаботулотоксина типа А для их коррекции выполняются на пяти участках (см. рис. 4, слева). Инъекции в две опциональные точки необязательны.
Дозировка напрямую зависит от цели коррекции, степени мышечной активности и предшествующих процедур в этой зоне. Инъекции онаботулотоксина типа А производятся в мышцу frontalis.

Аккуратно ущипните кожу над мышцей, пока не увидите папулу, а затем введите иглу на одну треть ее длины под углом по направлению вверх (см. рис. 4, справа). Сопоставьте высоту бровей, силу мышцы и эластичность кожи до инъекции; также важно определить, наблюдается ли в этой зоне асимметрия.

Оправданное назначение пациентам процедуры контурной пластики (в тех случаях, когда показаниями к коррекции будут более глубокие динамические морщины и статические морщины в состоянии покоя) или ботулинотерапии необходимо для достижения оптимальных результатов и предотвращения потенциальных осложнений.

Следует избегать гиперкоррекции в зоне лба, особенно в случае с пациентками с плоскими и низко расположенными бровями. Кроме того, чрезмерное введение онаботулотоксинатипа А может привести к появлению у пациента «замороженного» лба, асимметрии бровей или медиальному и/или латеральному птозу бровей.
Также будет разумным «оттянуть» точки инъекции как можно латеральнее, чтобы не допустить эффекта «бровей Мефистофеля». Чтобы избежать птоза бровей, важно также проинъецировать депрессоры глабеллярного комплекса и боковые периорбитальные морщины.

Филлеры и БТА для верхней трети лица. Руководство к действию. Часть 2
Рисунок 4. Коррекция горизонтальных морщин с помощью онаботулотоксина типа А. Инъекции производятся в пяти основных точках с возможностью докоррекции в двух дополнительных точках (обозначенных синими кружками) (слева). Для каждой инъекции аккуратно зажмите кожу до появления папулы, а затем введите иглу под углом вверх на одну треть ее длины (справа)


Складки и морщины в зоне глабеллы

Морщины глабеллы или межбровные морщины могут развиваться из-за естественного процесса старения (в том числе, и фотостарения) кожи в сочетании с постоянным сокращением мышц процеруса («мышцы гордецов») и корругатора.

Сокращение процеруса опускает медиальный аспект брови и является основной причиной возникновения горизонтальных морщин, тогда как сокращение корругатора сокращает медиальный аспект брови и «отвечает», в первую очередь, за вертикальные линии.

Считавшаяся раньше независимым показанием, коррекция морщин глабеллы теперь рассматривается как неотъемлемая часть гармонизации формы и положения бровей.

Лечение онаботулотоксином типа А показано для временного улучшения при появлении морщин в зоне глабеллы как при активной мимике, так и в состоянии покоя.
Коррекция морщин глабеллы онаботулотоксином типа А включает пять точек инъекции: они производятся в мышцу процерус (одна точка) и медиальную и боковую мышцы корругатора (две точки с каждой стороны) (см. рис. 5, слева).

Для инъекций в процерус зажмите кожу, чтобы задать направление, и введите иглу на половину ее длины по направлению вверх (см. рис. 5, сверху, справа). Впрыск в медиальную мышцу корругатора производится (с обеих сторон) с зажимом кожи, иглой, введенной на полную длину, под углом по направлению вверх (см. рис. 5, снизу, справа).

Впрыск в боковую мышцу корругатора, из-за ее более поверхностного расположения по сравнению с медиальной, совершается с зажимом кожи и ведением иглы на треть ее длины, под углом по направлению вверх.

Коррекция морщин глабеллы онаботулотоксином типа А может спровоцировать птоз век и бровей, если угол или глубина инъекции будут выбраны неверно.

Филлеры и БТА для верхней трети лица. Руководство к действию. Часть 2
Рисунок 5. Коррекция морщин глабеллы онаботулотоксином типа А. Инъекции осуществляются в пяти точках (слева). Обратите внимание на то, что различные символы, используемые здесь, указывают на разную глубину впрыска: квадраты указываютна инъекции иглой, введенной на всю длину; X – иглой, введенной на половину длины; звездочки – иглой, введенной на треть длины. Для инъекций в мышцу процерус зажмите кожу и введите иглу на половину ее длины под углом вверх (сверху, справа). Для инъекций в медиальные мышцы корругатора зажмите кожу и введите иглу на полную длину под углом вверх (снизу, справа). Для инъекций в латеральные мышцы корругатора зажмите кожу и введите иглу на одну треть длины под углом вверх


«Гусиные лапки»

Регулярное сокращение многочисленных лицевых мышц, ответственных за улыбку и прищур, особенно мышцы orbicularisoculi, приводит к образованию латеральных кантальных морщин, называемых также «гусиными лапками».

Эти линии исходят из внешнего угла глаза и первоначально появляются при улыбке, но могут закрепиться и в статичном состоянии по причине старения, фотоповреждений и коррекции кожи. Глазничная часть круговой мышцы глаза провоцирует протрузию бровей и произвольное закрытие век; она также «отвечает» за те самые «гусиные лапки».

В дополнение к показаниям для временной коррекции морщин в зоне глабеллы онаботулотоксин типа А недавно был одобрен и для временной коррекции латеральных кантальных морщин, связанных с активностью orbicularisoculi.

Успешное лечение «гусиных лапок» в большинстве случаев может быть выполнено с помощью инъекций в трех точках с каждой стороны.
За основу можно взять одну из двух инъекционных моделей: образец 1 больше подходит пациентам с низкими бровями (см. рис. 6, сверху, слева), тогда как образец 2 актуальнее для пациентов с высокими бровями (см. рис. 6, сверху, справа).

Введите иглу на одну треть ее длины и инъецируйте онаботулотоксин типа А в поверхностные волокна мышцы orbicularisoculi (см. рис. 6,снизу) или еще более поверхностно, в подкожное пространство. Попросите пациента держать глаза закрытыми. Защитите верхнее веко пальцем и избегайте инъекций в эту зону.

Полезные советы для овладения оптимальной техникой: направляйте иглу поперечно от глаза, когда это возможно, а также избегайте поверхностных кровеносных сосудов в этой области, так как процедура может быть чревата кровоподтеками из-за высокой васкуляризации зоны.

В зависимости от этнической принадлежности пациента и глубины морщин, общая доза онаботулотоксина типа А может варьироваться. Следует учесть, что лечение не способно устранить «гусиные лапки» полностью в случае с большинством пациентов.

Динамические морщины, связанные с мышечным сокращением, хорошо реагируют на нейромодуляторы, однако статические морщины, вызванные фотостарением, потерей подкожного жира и структурной поддержки, становятся более заметными с возрастом и менее чувствительны к лечению.

Филлеры и БТА для верхней трети лица. Руководство к действию. Часть 2
Рисунок 6. Коррекция «гусиных лапок» онаботулотоксином типа А. Инъекции производятся в трех точках с каждой стороны, по схеме 1 для пациентов с низкими бровями (сверху, слева) или схеме 2 для пациентов с высокими бровями (сверху, справа). Для каждой инъекции введите иглу на треть ее длины в точки, указанные звездочками, как показано на рисунке (снизу, слева). Защитите верхнее веко пальцем и вводите иглу по направлению к глазу (снизу, справа)


Лифтинг бровей

Поскольку глазничная часть круговой мышцы глаза, выступая вперед, опускает брови и провоцирует произвольное закрытие века, наличие «гусиных лапок» приводит к опущению бокового аспекта брови.

Онаботулотоксин типа А может использоваться для поднятия бровей, а также обработки морщин глабеллы и самих «гусиных лапок». Инъекции онаботулотоксина типа А производятся в пяти точках в зоне глабеллы, как описано выше. Лечение бокового аспекта orbicularisoculi производится в трех-четырех точках с каждой стороны лица (см. рис. 7, слева).

Хотя техники достижения максимального эффекта при лифтинге бровей могут варьироваться, в любом случае, необходимо блокировать депрессоры бровей (корругатор, процерус и круговую мышцу глаза). Два верхних боковых участка (по одному с каждой стороны) в мышце frontalis можно проинъецировать для предотвращения возникновения «бровей Мефистофеля».

В зависимости от этнической принадлежности пациента и степени тяжести опускания бровей общая доза онаботулотоксина типа А может варьироваться.
Техники инъекции в зонах глабеллы и «гусиных лапок» описаны в предыдущих разделах (см. рис. 7, справа).

Филлеры и БТА для верхней трети лица. Руководство к действию. Часть 2
Рисунок 7. Лифтинг бровей онаботулотоксином типа А. Инъекции производятся в пяти точках в зоне глабеллы и в восьми точках в зонах «гусиных лапок» (по четыре с каждой стороны лица) (слева). Обратите внимание, что различные символы, используемые здесь, указывают на различную глубину инъекции следующим образом: квадраты указывают на необходимость инъекции иглой, введенной на полную длину; X– иглой, введенной на половину длины; звездочки – иглой, введенной на треть длины. Техника инъекции в зоне глабеллы показана на рисунке 5; техника инъекции в двух опциональных точках в зоне лба показана на рисунке 4; техника инъекции в orbicularisoculi показана на рисунке 6. Используйте палец для защиты глаза от попадания в него препарата (см. справа)


Расширение апертуры глаза

Вековая часть глазной мышцы закрывает веко в процессе моргания и делится на пресептальную и претарзальную части. Пресептальные волокна пролегают перед глазничной перегородкой; в процессе старения они образуют морщины на нижнем веке и делают ýже саму глазную щель.

Расширение апертуры глаза онаботулотоксином типа А осуществляется в одной точке с каждой стороны, под нижним веком и латерально к центральной зрачковой линии (см. рис. 8, слева). Кроме того, способствуя расширению глазной щели, инъекции препарата в претарсальную область нижнего века могут также уменьшить горизонтальные ритиды (мимические морщины).

Выполните экспресс-тест (тест на проверку тонуса нижнего века) перед инъекцией, чтобы убедиться в том, что веко выполняет свои функции. Не лечите эту область онаботулотоксином типа А в случае с пациентами с синдромом круглого глаза, мешками под глазами или теми, кто «провалил» тест на тонус нижнего века.

Осуществляя инъекцию, введите под кожу только срез иглы для очень поверхностного впрыска. Держите иглу параллельно коже и наблюдайте за образованием папулы (см. рис. 8, справа). Попросите пациента не открывать глаза во время инъекции, используйте пальцы для защиты глаз.

Филлеры и БТА для верхней трети лица. Руководство к действию. Часть 2
Рисунок 8. Расширение апертуры глаза онаботулотоксином типа А. Очень поверхностная инъекция производится в одной точке с каждой стороны, под нижним веком (слева). Введите иглу на глубину среза и держите ее латеральнее центральной зрачковой линии. Удерживайте иглу параллельно коже; начинайте вводить препарат после образования папулы. Используйте пальцы, чтобы защитить глаза пациента (справа)


Выводы


Ботулинические токсины продолжают оставаться одними из наиболее значимых инструментов омоложения лица. Филлеры на основе гиалуроновой кислоты, в свою очередь, эффективны для восполнения утраченных объемов и обеспечения структурной поддержки.

Верхняя треть лица считается основной областью применения ботулинического токсина, но также является сложной и опасной зоной для филлеров, так как последние могут спровоцировать серьезные осложнения, в частности, слепоту и некроз.

Опытному врачу сочетанные методики применения ботулинического токсина и филлера обеспечивают ряд преимуществ в деле омоложения лица: это позволяет добиться более естественного внешнего вида, большей продолжительности действия, введения меньших объемов филлера и, как следствие, снижению стоимости процедуры.

Как правило, динамические морщины обрабатываются ботулиническим токсином на первом сеансе, а филлер используется во время второго визита пациента. В тех же случаях, когда оба продукта должны использоваться в рамках одного сеанса, первым следует вводить филлер, сопровождая инъекции массажем, и лишь потом - ботулинический токсин.

Оригинал статьи:
Plastic and Reconstructive Surgery. 140(2):265e–276e, AUG 2017
DOI: 10.1097/PRS.0000000000003544,
PMID: 28746271
Issn Print: 0032-1052
Publication Date: 2017/08/01
25.05.2018
Рекомендуем прочитать
Филлеры и БТА для верхней трети лица. Руководство к действию. Часть 1
16.05.2018Филлеры и БТА для верхней трети лица. Руководство к действию. Часть 1
Перевод статьи «Руководство по оценке лица и инъецированию для ботулинического токсина и гиалуроновых филлеров. Фокус на верхней трети лица».
BTX-A в реконструктивной хирургии шрамов
05.04.2018BTX-A в реконструктивной хирургии шрамов
Результаты исследования применения Botox (Allergan) для коррекции шрамов на раннем постоперационном этапе.
Инновационная процедура для регенерации тканей лица. Опыт Стивена Коэна
20.02.2018Инновационная процедура для регенерации тканей лица. Опыт Стивена Коэна
Интервью с доктором Коэном о разработанной им процедуре инъекционной регенерации тканей путем замещения дегенерировавших участков.
FDA одобрил первый филлер для канюли
25.12.2017FDA одобрил первый филлер для канюли
Компания Galderma объявила, что получила одобрение на использование Restylane®Silk для увеличения губ с помощью малой тупоконечной канюли.
Филлеры. Полный список осложнений. Часть 2
11.10.2017Филлеры. Полный список осложнений. Часть 2
Статья косметолога и пластического хирурга Яна Балчуна, посвященная возможным побочным эффектам, возникающим при использовании различных типов филлеров.
Филлеры. Полный список осложнений. Часть 1
04.10.2017Филлеры. Полный список осложнений. Часть 1
Статья косметолога и пластического хирурга Яна Балчуна, посвященная возможным побочным эффектам, возникающим при использовании различных типов филлеров.
Инкоботулинумтоксин А: дозы, разведение, результат. Часть 2
07.08.2017Инкоботулинумтоксин А: дозы, разведение, результат. Часть 2
Международная группа хирургов и косметологов доказала эффективность и безопасность инкоботулинумтоксина А и развеяла мифы о нем.
Инкоботулинумтоксин А: дозы, разведение, результат. Часть 1
19.07.2017Инкоботулинумтоксин А: дозы, разведение, результат. Часть 1
Международная группа хирургов и косметологов доказала эффективность и безопасность инкоботулинумтоксина А и развеяла мифы о нем.
Инъекции БТА. Добро пожаловать в будущее
05.07.2017Инъекции БТА. Добро пожаловать в будущее
Статья дерматолога Сабины Дзенкер о новых технологиях, позволяющих практикующим врачам инъецировать с большей точностью, чем прежде.
Оставьте свой комментарий

 

Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь, чтобы оставить комментарий.

 

Войдите или зарегистрируйтесь!
Подписка на рассылку

Хотите быть в курсе последних событий?

ЗАКРЫТЬ