Подписка на рассылку

Хотите быть в курсе последних событий?

Синдром гиперкоррекции: больше - не значит лучше

Синдром гиперкоррекции: больше - не значит лучше
Тинг Сонг Лим (TingSongLim), главный врач клиники Clique Clinic (Селангор, Малайзия), выступавший докладчиком на таких конгрессах, как IMCAS WorldCongress в Париже, AMWC в Монако, FACE в Лондоне, WEM в Барселоне и ICAD в Бангкоке, рассказывает о привычных осложнениях, вызванных гиперкоррекцией филлерами, и их купировании про помощи новейших методик и инструментов.

С возрастом лицо подвергается динамическим и кумулятивным изменениям структур ткани из-за совместного эффекта резорбции кости, ослабления соединительных тканей, изменения поведения лицевых мышц и смещения мягких тканей.

Старение лицевого скелета можно наблюдать на нижней челюсти при движении вниз и назад, а также на грушевидном гребне и углу глаза. Все эти изменения способствуют смещению мягких тканей в средней трети лица и часто описываются как потеря объема в этой зоне.

Поверхностные жировые компартменты в подкожной области со временем не истощаются, и даже наоборот: объем инфраорбитального жира увеличивается до достижения нами 60 лет.

В отличие от них, глубокие лицевые жировые компартменты теряют в объеме, по примерным оценкам, 1-2% каждый год, начиная с 30-летнего возраста. Однако на деле это может быть все то же смещение жировых пакетов, а не истинная потеря объема.

Рисунок 1
Рисунок 1. Оценка гиперкоррекции. Аккуратная пальпация (А) и защип (В) области воздействия применяется для определения и подтверждения наличия когерентной и подвижной массы филлера под кожей


Большинство этих наблюдений можно объяснить ослаблением соединительного комплекса: сложной структуры, которая связывает мягкие ткани с лицевыми костями.

Соединение с надкостницей осуществляется за счет удерживающих связок и похожих на паутину ареолярных структур. Удерживающие связки проходят через мышцы, затем размножаются в виде волоконных перегородок, удерживая жировые ткани между кожей и поверхностной мышечно-апоневротической системой лица (SMAS), чуть выше мышц.

Эта система крепко прижимает мягкие ткани к кости, но по мере того, как она ослабевает с возрастом, мы начинаем замечать провисание и смещение мягких тканей, в результате которых образуются мешки под глазами, носослезные борозды, нососкуловые и носогубные складки, а также брыли.

В последние 5-10 лет инъекции филлеров на основе гиалуроновой кислоты стали популярным методом омоложения лица из-за умеренной стоимости самих препаратов, доступности для пациентов и заметных результатов.

Недавнее исследование, опубликованное Американским обществом пластических хирургов, показало, что 2,4 млн из 14,2 млнмалоинвазивных эстетических процедур, выполненных в 2015 году, пришлись на контурную пластику.

Однако, наряду с возросшим спросом на процедуру, растет также и частота непредвиденных осложнений. Побочные эффекты могут быть связаны с гиперкоррекцией, слишком большими болюсами, чересчур частыми повторами процедуры, а также некорректным выбором техники.

Рисунок 2
Рисунок 2. Лечение пациента 1 препаратом Hyalasec целью восстановить гиперскорректированную инфраорбитальную зону при синдроме гиперкоррекции средней трети лица. Лицо пациента демонстрируется при помощи технологии Quantificare Life Viz (A; сверху вниз): точки обзора анфас, вполоборота налево, левый профиль, вполоборота направо, правый профиль. Левая вертикальная панель снимков демонстрирует лицо пациента до лечения Hyalase, правая вертикальная панель снимков демонстрирует лицо пациента после лечения (А-С). Цветные фото (В) также воссозданы в глиняных 3D-моделях (С) для осуществления анализа по тепловой карте топографии лица (D)


Синдром гиперкоррекции лица является одним из таких осложнений и характеризуется чрезмерным введением филлера и последующим увеличением объема лица, что приводит к искажению лицевой функциональной анатомии и топографии (личное наблюдение автора).

По его мнению, перебор с дермальным филлером может быть вызван некорректной первоначальной оценкой лица, неверным выбором самого филлера, неправильным размещением препарата и чрезмерным стремлением к эффекту лифтинга.

Автор считает, что размещение филлера в поверхностных жировых компартментах или его введение в глубоко залегающие смещенные мягкие ткани является распространенной ошибкой, которая и приводит к синдрому гиперкоррекции.

Кроме того, азиатские лица представителей монголоидной расы, из-за относительно небольшой головы брахицефалической (мезопрозопической) формы, более плоских черт лица, более вытянутых скуловых выступов и выраженной скуловой арки, сильнее склонны к синдрому гиперкоррекции даже при небольшом объеме введенного филлера.

По опыту автора, синдром гиперкоррекции часто наблюдается среди пациентов тех врачей, которые в целях лифтинга полагаются исключительно на контурную пластику, чем бы это ни было вызвано: победой страсти наживы над эстетикой или непониманием патофизиологии старения.

Несмотря на то, что получение неестественно выраженных результатов может быть целью как врача, так и самого клиента, их лучше избегать из-за риска здоровью и неприятной перспективы перманентного искажения естественной структуры и контуров лица пациента.

Инъекции крупными болюсами в технике gunshot на кости, осуществляемые острой иглой, могут быть опасны даже при отрицательном ретроградном извлечении иглы. Микро-болюсы филлера намного предпочтительнее с точки зрения как безопасности, так и результата.

Частые передозировки филлера в болюсной технике могут привести к эстетически непривлекательной волюмизации и опухоли лица. Следствием будет кумулятивный эффект ранее введенного филлера или его миграция, образование биопленок и гранулем или же отсроченные аллергические реакции.

В трехслойной области носослезной борозды чрезмерное введение филлера может исказить контуры и произвести эффект Тиндаля, что потребует инъекций гиалуронидазы.

По данным одного из исследований, у 4,25% от общего числа пациентов развились отсроченные кожные реакции на филлер на основе гиалуроновой кислоты (Juvéderm Volbella, Allergan, Irvine, CA) в точках инъекции, что было связано с некорректным количеством и объемом вводимого продукта.

Рисунок 3
Рисунок 3. Лечение пациента 2 препаратом Hyalasec целью купировать синдром гиперкоррекции средней трети лица. Лицо пациента демонстрируется при помощи технологии Quantificare Life Viz (A; сверху вниз): точки обзора анфас, вполоборота налево, левый профиль, вполоборота направо, правый профиль. Левая вертикальная панель снимков демонстрирует лицо пациента до лечения Hyalase, правая вертикальная панель снимков демонстрирует лицо пациента после лечения (А-С). Цветные фото (В) также воссозданы в глиняных 3D-моделях (С) для осуществления анализа по тепловой карте топографии лица (D)


Некорректное использование и размещение филлера или неверная техника - например, гиперкоррекция и размещение слишком поверхностно - могут привести к чрезмерному скоплению филлера в пределах одной области, что станет причиной развития невоспалительных узелков.

Узелки, возникающие после введения филлеров на основе ГК, можно лечить гиалуронидазой или, при худшем варианте развития, хирургическим иссечением. Узелки, которые сохраняются в течение долгого времени и не поддаются лечению, могут стать фиброзными узлами или гранулемами, обусловленными инородным телом, и тогда хирургическое удаление будет единственным способом решения проблемы.

Использование больших объемов филлера является одним из факторов, способствующих развитию гранулем, обусловленных инородным телом, и если используемый филлер не является биодеградируемым, то гранулемы могут быть более выраженными и сохраняться намного дольше.

В течение нескольких месяцев или лет небиодеградируемые филлеры находятся в одной и той же точке и подвергаются структурным изменениям, вызванным окололежащими тканями, что также может привести к дальнейшим неблагоприятным реакциям.

Синдром гиперкоррекции может привести к эстетически неудовлетворительному результату и не только необратимо повредить ткань, но и привести к психологическим проблемам пациента.

Поэтому врач должен быть способен немедленно распознать гиперкоррекцию и суметь обеспечить лечение.
  
В данной статье автор демонстрирует особенности синдрома гиперкоррекции, используя Quantificare 3D LifeViz® Micro (Сан-Франциско, Калифорния), проверенный инструмент количественной оценки рельефа лица, а также предполагает причины возникновения синдрома.

Осознавая возможность неприятных последствий, косметологи-практики смогут избрать более грамотный подход, не перегружая лица пациентов филлером, а также с большим вниманием подойдут к выбору техник и препаратов.

Этапы работы


ВЫБОР ПАЦИЕНТА

Для этого исследования отбирались пациенты, прошедшие через процедуру контурной пластики, после которой их лицо стало припухлым или неестественно гладким, «пластиковым». Пациенты с первопричинными или сопутствующими заболеваниями, тяжелыми дисморфными нарушениями, а также после хирургического вмешательства автоматически исключались.

ОЦЕНКА

Гипотетически, синдром гипекоррекции может быть вызван некорректной первоначальной оценкой, неверными планом и техниками инъекций, ошибочным выбором препарата и отсутствием контроля над волюмизацией.

В первом случае, чтобы определить, был ли объем в пострадавшей области вызван присутствием нативного жира или введенного филлера, врачи обследовали ее путем пальпации и легкого зажима пальцами (рис. 1).

Обнаружение слегка просвечивающей зоны, под кожей которой ощущается дискретный, твердый и подвижный комок филлера, является ключевым показателем гиперкоррекции.
  
Затем фотографии пациентов анализировали в двух измерениях с помощью Quantificare 3D LifeViz® Micro. Эта технология позволяет использовать обычные фотографии, сделанные до и после эстетических процедур, трансформируя их в трехмерные изображения всего лица для анализа объема, контуров и морщин.

ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ГИПЕРКОРРЕКЦИИ

В зоны с признаками гиперкоррекции или бугристости инъецировали 1500 ед гиалуронидазы с 5 куб.см лидокаина через иглу 30G.

Крайне важно, чтобы игла проткнула комок филлера и проникла в биопленку или капсулу, окружающую филлер. Технология QuantificareLifeViz® использовалась для количественной оценки изменений объема после лечения и для трехмерной реконструкции результатов.
  
Фотографии «до» и «после» сравнивались как в 3D, так и на глиняных моделях. Пациентов фотографировали также через 2-3 недели или, по возможности, через 3 месяца после лечения препаратом Hyalase.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Лечение синдрома гиперкоррекции проводилось с использованием раствора филлера с гиалуронидазой и последующего повторного введения филлера. Никакие первичные данные для проведения процедуры не собирались, поскольку все пациенты уже проходили через процедуру контурной пластики.

Однако некоторая информация все же была зафиксирована после коррекции, на случай возникновения осложнений, хотя ни в одном случае они не наблюдались.
  • Пациенту 1 был поставлен диагноз синдрома гиперкоррекции в инфраорбитальной области из-за введения филлера в среднюю треть лица.
  • Пациенту 2 также диагностировали синдром гиперкоррекциив средней трети лица из-за инъекций филлера.
  • У пациента 3 обнаружилась гиперкоррекция спинки носа из-за чрезмерной дозы препарата JuvédermVolbella®.
  • У пациента 4 также обнаружили гиперкоррекцию в области средней трети после введения неизвестного филлера.
Во всех случаях после лечения препаратом Hyalase чрезмерный объем ткани спадал на всем лице, наиболее заметны изменения в гиперскорректированной средней линии щеки (рис. 2, 3 и 5), щечной (рис. 2 и 5) и периорбитальной областях (рис. 3 и 5).

В результате специалистам удалось добиться более естественных и четных контуров. У пациента 3 (рис. 4) также ощутимо сузилась спинка носа после обработки Hyalase.

ОБСУЖДЕНИЕ

Перед тем, как лечить синдром гиперкоррекции, необходимо определить причину его возникновения. Пациенты с данным синдромом должны отвечать следующим критериям:
  • Пациент прошел через две и более процедур контурной пластики;
  • Пациенту ввели более 0,5 см3 на болюс филлера в каждой точке инъекции;
  • У пациента наблюдается один или несколько следующих признаков:
- потеря естественной топографии медиальной инфраорбитальной зоны;
- очень тяжелая нижняя треть лица;
- непропорциональная скуловая дуга, провоцирующая завышение висков;
- выпученные глаза;
- слишком широкой нос;
- слишком выступающий лоб;
- острый подбородок;
- слишком надутые губы;
- опущение уголков рта.

Как правило, истинный синдром гиперкоррекции легко идентифицировать, поскольку топография лица в этом случае явно будет искажена. Однако выявление границ зоны гиперкоррекции потребует усилий.

Для этого можно пропальпировать зону возможного поражения большим или указательным пальцем, чтобы оценить текучесть вещества под кожей. Медиальная инфраорбитальная область - это зона, в которой гиперкоррекцию идентифицировать легче всего, так как под тонкой кожей в ней пролегают тончайшие жировые компартменты.

Наличие полупрозрачной субстанции с мягкой, текучей консистенцией, становящейся заметной при зажиме, подтверждает диагноз. Для данного исследования было сделано много фотографий, но гиперкоррекция все же наиболее заметна в рамках мышечной анимации, когда филлерсбивается в ощутимые комки под активными мышцами.

Рисунок 4Рисунок 4. Лечение пациента 3 препаратом Hyalasec целью восстановить гиперскорректированную спинку носа после введения препарата JuvedermVoluma.

(А) Оценка гиперкоррекции носа осуществляется с помощью легкого сжатия (слева), сопровождаемого инъекцией Hyalase прямо в ощутимую массу филлера (справа). (В) Цифровая трехмерная цветопередача лица пациента 3 до (левые вертикальные снимки) и после (правые вертикальные снимки) лечения препаратом Hyalase, лицо в анфас, левый и правый профиль. Цифровое воспроизведения лица пациента 3 в глине (С)

Практическое лечение синдрома гиперкоррекции требует прямой инъекции гиалуронидазы с лидокаином в области, предположительно содержащие избытки филлера.

Врачу важно идентифицировать слои, в которых мог отложиться филлер. Но часто обнаружить четкие границы бывает сложно. Таким образом, инъекции выполняются под несколькими углами и на разной глубине в попытке проткнуть нескольких биопленок или капсул, чтобы запустить гиалуронидазу.

Для достижения заметного уменьшения объема может потребоваться несколько сеансов лечения гиалуронидазой. Но ее использование может быть неэффективным, если филлер был введен давно, его введение выполнялось за несколько сеансов или он успел широко мигрировать.

Важно помнить, что профилактика всегда лучше, чем лечение, поэтому необходимо повысить осведомленность врачей о серьезности синдрома гиперкоррекции. Многие практикующие специалисты не считают это большой проблемой, так как полагают, что гиперкоррекция пройдет естественным образом через некоторое время.
  
Но поскольку утяжеленные ткани, как правило, неспособны сопротивляться гравитации и старению, с возрастом лицо искажается, становясь неестественно возрастным и раздутым.

Также необходимы дополнительные исследования продолжительности действия филлера, например, гистологические исследования изменения тканей после введения филлера в глубокий подкожный слой через определенный отрезок времени.

Помимо этого важно точно определить изменения в объемах, которые происходят в процессе старения, и соответствующим образом их скорректировать. Раньше считалось, что основная потеря объема в средней трети лица обусловлена истощением слоя подглазничного жира (SOOF), и что среднестатистический взрослый человек имеет 2-3 мл SOOF.

По мнению автора, если истончение жировой прослойки происходит со скоростью 1-2% в год, также ежегодно потребуется поддерживающая доза в 0,02-0,06 мл филлера в эту зону.

Чтобы восполнить 10-летнюю потерю объема, 0,2-0,6 мл должны быть введены единожды, а после каждый год пополняться поддерживающей дозой.

Кроме того, было бы интересно определить, как филлер распределяется после его введения под кожу. В случае с более крупными болюсами миграция и «сжатие» филлера вполне возможны – в этом случае он потеряет свою проекцию и неблагоприятным образом диффузирует в другие области.

Исследования, сравнивающие скорость миграции филлеров разных объемов и разной реологии помогут врачам предугадывать пределы распространения филлеров под кожей.

Независимо от того, правильно ли введены филлеры, трудно предположить, чем именно была вызвана потеря объема именно в этой области: истончением жировой прослойки, кости или мягких тканей.

И даже с учетом утерянных жировых объемов, костной массы или других факторов, простое добавление 4-5 куб. см филлерав область щеки может привести к раздутости и потере естественных контуров.

Собственная гиалуронидаза, как правило, уже существует в коже, но филлеры обычно вводятся подкожно или еще глубже, что исключает их преждевременное выведение, если только не произойдет хирургического извлечения, дезинтегративной реакции, спровоцированной иммунитетом, или миграции филлера из зоны инъекции.

Иногда после процедур пациенты, разглядывая себя в зеркале, замечают уплощение обработанной области. Это - не результат биодеградации филлера, так как эффект связан с растечением или миграцией препарата изпервоначальной точки.

Синдром гиперкоррекции редко возникает после одного сеанса или однократного введения слишком большого объема филлера. Чаще всего это происходит через несколько лет после начала процедур контурной пластики, когда критическая масса препарата скапливается в одной точке.
  
Хотя некоторые филлеры считаются биодеградируемыми, их полная деградация еще не доказана. Вероятно, частицы филлера остаются под кожей в течение нескольких лет и могут мигрировать или интегрировать с разными слоями ткани.

Инъекция большими болюсами провоцирует больше напряжения в тканях, вызывая иммунный ответ, который, в свою очередь, создает биопленку или волокнистую «клетку» вокруг инородного тела. Чтобы удалить эти тела, необходимо вводить гиалуронидазу непосредственно в массу вещества.

Рисунок 5
Рисунок 5. Лечение пациента 4 препаратом Hyalasec целью восстановить гиперскорректированную область средней трети лица после инъекций неизвестного филлера. (А) Оригинальные фото пациента 4 до (вертикальные фото слева) и послей коррекции Hyalase (вертикальные фото справа). Цифровое воспроизведения лица пациента 3 в глине (В) в профиль, слева и справа до и после введения Hyalase используется для измерения разницы объемов. 


Зафиксированные изменения объемов +0,89 куб. см в правой щечной области средней трети лица (С) и +0,52 куб. см в левой щечной области средней трети лица (D) после инъекций Hyalase. (Е) Состояние лица пациента до (левая сторона лица на всех фотографиях) и во время следующего сеанса


Вызывает опасения тот факт, что автор несколько раз встречал пациентов, которые утверждают, что им не вводили филлеры в течение последних 5-6 лет, но на их лицах все еще сохранялся синдром гиперкоррекции.

Поэтому возник вопрос о том, действительно ли масса биодеградируемых филлеров распадается полностью, и состоит ли она из волокон коллагена?
В последнем случае лечение гиалуронидазой немедленно устраняет раздутость, что указывает на то, что проблема действительно была спровоцирована большим объемом филлера.

Важно отметить, что при лечении гиалуронидазой простое ее введение в зону, пострадавшую от филлера, не поможет, так как гиалуронидаза не может просочиться через биопленку, окружающую массу.

Чтобы удалить эти бугры, зону их образования необходимо проколоть несколько раз, чтобы убедиться, что гиалуронидаза добралась до всей массы филлера или хотя бы ее части. После этого вывести филлер будет несложно.

Если лицо уже раздуто, а структура нативной ткани искажена, уменьшение дополнительного объема с помощью гиалуронидазы, безусловно, поможет избавиться от бугров и одутловатости, но восстановить естественные черты лица не всегда возможно.

Поэтому автор считает важным информировать не только врачей, но и пациентов о последствиях бездумной контурной пластики. Практикующие специалисты должны приложить все усилия, чтобы избежать гиперкоррекции и осмотрительно подходить к выбору филлера, необходимому объему препарата и месту вкола. Такая профилактика улучшит общее качество результатов.

Одним из способов упростить процесс является понимание того, как пять основных тканей лица, а именно кожа, жир, соединительная ткань, мышцы и кости, участвуют в процессе старения.
  
Крайне важно распознать старение во всех пяти слоях и понимать, как именно они взаимодействуют, так как сегодня самым популярным варантом коррекции является комбинированный подход – и это не просто тенденция, а реальная необходимость.

Доказав, что чрезмерное и неумелое применение филлеров может нанести вред в долгосрочной перспективе, это исследование задает новый вектор в изучении воздействия филлеров.

Кроме того, его результаты должны заставить врачей пересмотреть свои методики, используемые препараты и ожидания, которыхони придерживаются сами и передают своим пациентам.

От того, смогут ли они понять и эффективно оценить анатомию лица пациента и осознанно работать с ней, будут зависеть долгосрочные результаты в каждом конкретном случае.

Источник: Prime Journal. International Journal of Aesthetic and Anti-Ageing Medicine
25.06.2018
Рекомендуем прочитать
Филлеры и БТА для верхней трети лица. Руководство к действию. Часть 2
25.05.2018Филлеры и БТА для верхней трети лица. Руководство к действию. Часть 2
Перевод статьи «Руководство по оценке лица и инъецированию для ботулинического токсина и гиалуроновых филлеров. Фокус на верхней трети лица».
Филлеры и БТА для верхней трети лица. Руководство к действию. Часть 1
16.05.2018Филлеры и БТА для верхней трети лица. Руководство к действию. Часть 1
Перевод статьи «Руководство по оценке лица и инъецированию для ботулинического токсина и гиалуроновых филлеров. Фокус на верхней трети лица».
Инновационная процедура для регенерации тканей лица. Опыт Стивена Коэна
20.02.2018Инновационная процедура для регенерации тканей лица. Опыт Стивена Коэна
Интервью с доктором Коэном о разработанной им процедуре инъекционной регенерации тканей путем замещения дегенерировавших участков.
Лечение акне и постакне: полный арсенал
01.02.2018Лечение акне и постакне: полный арсенал
Статья сотрудников Университета Вашингтона о методах лечения и профилактики акне и рубцов постакне, включая химические пилинги, лазеры и филлеры.
Филлеры. Полный список осложнений. Часть 2
11.10.2017Филлеры. Полный список осложнений. Часть 2
Статья косметолога и пластического хирурга Яна Балчуна, посвященная возможным побочным эффектам, возникающим при использовании различных типов филлеров.
Филлеры. Полный список осложнений. Часть 1
04.10.2017Филлеры. Полный список осложнений. Часть 1
Статья косметолога и пластического хирурга Яна Балчуна, посвященная возможным побочным эффектам, возникающим при использовании различных типов филлеров.
Молодость губ: наука, филлеры, кейсы. Часть 2
07.06.2017Молодость губ: наука, филлеры, кейсы. Часть 2
Вторая часть перевода статьи Джамуны Пай (Jamuna Pai), опубликованной в Prime, международном журнале об эстетической и антивозрастнной медицине.
Молодость губ: наука, филлеры, кейсы. Часть 1
24.05.2017Молодость губ: наука, филлеры, кейсы. Часть 1
Первая часть статьи Джамуны Пай (Jamuna Pai), опубликованной недавно в Prime, международном журнале об эстетической и антивозрастнной медицине.
Оставьте свой комментарий

Войдите или зарегистрируйтесь!
Подписка на рассылку

Хотите быть в курсе последних событий?

ЗАКРЫТЬ